ldquo陪产被痔疮手术ldquo

前段时间，大家都看到《北京青年报》医院手术室的“乌龙事件”：

8月8日下午，医院的手术室外等待妻子剖腹产，但却被稀里糊涂地做了个痔疮手术。事情是这样的：王先生本来在手术室外等待妻子剖腹产，但是却被护士叫进隔壁的手术室，护士让他赶紧带手术帽，换拖鞋，并且脱裤子。在护士让王先生脱裤子时，王先生表示了疑问，护士回答：“赶紧脱”。王先生从没有过进产房的经验，打麻醉针时，王先生以为是要打进产房的防疫针。又听到隔壁孩子的哭声，王先生没有向医生表达自己的疑问。王先生说，“当时我还觉得很好奇，问了护士两遍要干什么，但是护士根本没回答我”。做手术的过程中，医生没有和他进行过任何的交流。

院方工作人员说，该院确实发生了把病人家属误当做患者，并且实施了痔疮切除术的事情。事发时，手术前护士在手术室门口叫了患者名字，但是答应的却是王先生，护士以为就是应该接受手术的患者，将王先生带进了手术室。手术前医生询问王先生核对病人信息，查看体貌特征、年龄、病情等，在询问过程中，王先生始终都没说话，医生觉得王先生是在默认，就在核对后对王先生进行了手术——《北京青年报》。

事情发生的有些蹊跷，让人简直有些匪夷所思。

分析

单从媒体报道来看，整个事件存在两方面的缺陷和不足，一是核心制度执行不严，二是医患沟通不畅。

护士身上存有问题，医生身上同样也有缺陷。

其中，最首要的因素是未认真落实核对患者身份，认真执行病人身份识别制度。

《患者身份识别制度》明确指出：为了杜绝患者身份识别的错误造成医疗、护理错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血，给药，输液，输血，手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，必须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者应答。如无法回答时由家属代为回答正确。杜绝以患者床号或房间号来确认身份。要求患者姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素……本事件中，手术室护士就是犯了“直接称呼患者姓名而获得患者应答”的禁忌：手术前护士在手术室门口叫了患者名字，但是答应的却是王先生，护士以为王先生就是应该接受手术的患者，将王先生带进了手术室。

当护士呼叫病人名字时,她认定答应的人就是要做手术的病人。这就是心理定势，所谓心理定势,是指人们在过去经验的影响下,心理活动的一种准备状态,它可使后继的心理活动产生一定的倾向性。在这种心理定势的影响下,当她叫病人名字,王先生答应了,她就顺势认为肯定是他要做痔疮手术,要不他怎么会答应呢?这显然是不对的。

“三查八对”呢？腕带查看没有？有对患者准确的识别具体措施、交接程序与记录文件吗？当时怎么就没有细看、再次核对呢？

《患者身份识别制度》强调，护士在给患者实施各种操作之前，需采取两种或两种以上身份识别方法，以确保患者身份无误。案例中护士识别患者的身份，只采取一种识别患者身份方法，结果出错，就是违反了护理核心制度造成的。护理核心制度，是用血的代价换来的，千万不能将之挂在墙上而不落实。平时护理管理层反复在耳边强调，正是因为有前车之鉴，需要引起大家的注意，并制定和出台出相应的防范制度——护理核心制度。

从案例中也可以看出，临床护士平时在护理核心制度方面的执行力不足，制度考核能过关，执行上不一定能过关。还有的护士只会生搬硬套，背熟制度也不一定会活学活用，执行制度不用心不用脑，被动应付式工作，这种心不在焉的护士极易出差错，是护理管理中的重点监管人群。

其次，就是要做好医患沟通。医护人员在实施各项操作时操作者应亲自与患者（或家属）沟通。

医生护士面对的生命，可谓是性命攸关，容不得医护人员出半点差错。

案例中，“当时我还觉得很好奇，问了护士两遍要干什么，但是护士根本没回答我”，“做手术的过程中，医生没有和他进行过任何的交流。”这是王先生和记者说的原话。如果王先生说的是实话，那么，案例中显然存在着医患沟通不畅。沟通环节一旦出现问题，该做的身份识别就难以落实到位。

当然，实施各项操作时，操作者还应亲自与患者（或家属）沟通，作为患者身份的最后确认，以保证对正确的患者实施正确操作。这一点，医护人员都很清楚：手术前医生询问王先生核对病人信息，查看体貌特征、年龄、病情等，在询问过程中，王先生始终都没说话，医生觉得王先生是在“默认”，就在核对后对王先生进行了手术。

很显然，护士在把王先生带进手术室时，受到了心理定势的一定影响；医生后来认为王先生默认，又重蹈护士的覆辙，失去了又一次纠正失误的机会。

当然，事情在没有调查个水落石出之前，我们也不能把失误都归结在医护人员身上，这个陪产的王先生，身上也是存在着很大问题的，不然，一个巴掌也拍不响啊？但无论如何，这起“陪产被痔疮手术”乌龙事件已出，相关医护人员即使再有理由，也难辞其咎，此事，业内医护人员还是要引为前车之鉴！

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