外科手术2例报道

复杂手术病例报道

病例一：老年男性，63岁，因“反复右上腹痛10年，再发加重3天”入院，患者10年前因右上腹胀痛，伴呕吐，发热，于外院诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，予抗炎处理。过后患者症状常反复。3天前再发右上腹胀痛，呕吐，并逐渐出现高热、畏寒寒战，外院查血常规白细胞12*10^9/L，B超提示胆囊结石、胆囊炎，经抗感染2天无效，遂转至我院。入院时患者神清，右上腹胀痛，呕吐，发热、畏寒寒战，体查生命征平稳，腹膜刺激征明显，急诊行血常规提示白细胞升高至17*10^9/L，生化提示胆红素轻度升高，转氨酶升高，腹部CT提示：胆囊颈结石伴胆囊炎，肝囊肿。考虑患者诊断明确，并有腹膜炎体征，为免加重引起胆道休克，败血症等危及生命的严重情况，遂决定急诊手术治疗。与患者家属沟通后，家属提出希望通过微创手术切除、以及同时行肝囊肿手术的意愿。我科经科内讨论，综合考虑病情及技术条件，最终制定先通过微创腹腔镜手术探查，若腹腔情况粘连、水肿严重，或病人情况欠佳，则中转开腹的决策，并征得患者家属同意。术中所见：胆囊充血水肿明显，化脓，局部坏疽穿孔，大网膜完全包裹，肝脏左内叶（IV段）有一较大囊肿。（腹腔镜胆囊切除术+粘连松解+肝囊肿开窗术）通过小心分离粘连，仔细辨认胆囊动脉及胆囊管、胆总管，以最短时间切除胆囊后，患者生命体征平稳，遂予一期行肝囊肿开窗术。手术过程顺利，安返。目前患者病情稳定。小结：胆囊结石伴胆囊炎是普外科一种常见疾病，胆囊炎的反复发作常引起腹腔粘连，加大腹腔镜手术的难度，当急性炎症时胆囊会出现炎症水肿，发病3天则达水肿高峰期，各种正常的解剖结构已较难辨认，使得通过微创手术的难度及风险进一步增加。急性胆囊炎通常会抗炎处理，待炎症消退后再行手术治疗，但该患者已出现明显腹膜刺激征，早期胆道休克表现，败血症的风险也相应增加，且保守治疗亦增加患者痛苦时间，而急性期手术又会增加手术难度及风险，但能缩短病程，减少患者痛苦，中断病情向恶化的方向发展，综合考虑下，决定执行手术方案。本病例最终能通过腹腔镜微创手术的方式解决，并同时切除肝囊肿，与术前讨论对各种风险的把握，以及制定出相应的解决方案相关，与对自身的技术水平心中有数相关，知己知彼。以上，皆体现出我院外科的腹腔镜水平在不断进步。

重度痔病复合改良手术治疗报道

病例二：痔疮是一种常见病，民间常有“十男九痔”“十人九痔”的说法，其症状：肛门肿物突出、便血、瘙痒、疼痛等，常困扰人们生活，但人们总是拖延病情，以致加重而不得不手术。痔疮手术是小手术，这是外科界的共识，但这个“小”，所指的是对患者全身情况的影响小，损伤的范围小，而并非就是简单的闭上眼睛也能切的意思，相反，要做好每一台痔疮手术，需要考虑的问题一点不简单。一个合格的肛肠科医生，会在术前充分考虑，根据痔疮的严重程度、形状、数量等，个体化地为患者设计切口、需要保留的皮桥，对括约肌的保护，手术方式的选择、以及术后疼痛的管理，执行快速康复外科的理念，帮助患者避免并发症，尽快康复。患者，青年男性，27岁，因“反复肛门肿物突出5年”入院，肛查：肛门见跨齿状线半圈肿物突出，约鸡蛋大小，暗红，局部渗血，可回纳，但回纳后又再突出。患者诉肛门肿物时有呈一圈突出的情况。该患者诊断为环状混合痔，属重度痔病范畴。拟予手术治疗，但由于肿物突出较大，术前我科进行了讨论，并着重对术式的选择及手术切口、皮桥的要求、术后疼痛管理等，进行了详细讨论。最终决定行吻合器痔上粘膜环切术+混合痔外剥内扎术，并于手术完毕时，予“鸡尾酒”疗法行肛门创口的疼痛干预。过程顺利，患者安返。该患者术后恢复好，术后疼痛评分约2-3分，如期出院。小结：痔疮手术是一门小手术，但要做好每一台痔疮手术，需要考虑的问题并不少：1、皮桥的保留，皮桥保留过少，易造成肛门狭窄，皮桥保留过多，则愈合后又形成较多皮赘；2、术后疼痛，痔疮术后的疼痛一直是困扰肛肠科医生的一大难题，由于肛门的痛觉非常敏锐，疼痛的剧烈程度难以忍受，故能预见性的对疼痛管理及干预，对术后康复的帮助很大；此外，还有手术中对括约肌的保护、手术吻合平面的高低以及不同点的选择、术后便秘、尿潴留等的的预防处理。该病例为一重度痔病患者，年轻，括约肌紧，术后易出现明显疼痛；同时痔块较大，若切口的选择或皮桥保留不当，则易出现术后皮赘残留过多，并发水肿，或肛门狭窄，故术前的个体化设计方案尤为重要，我科为此都一直在努力完善。以上，皆体现我院外科的手术在不断提高。

供稿：外科麦显峰

审稿：办公室黄嘉欣

编辑：信息科郑强

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