争鸣漫话肛门内括约肌切断术

自多年前，人们对肛裂手术研究之始，肛肠界一直对肛门内括约肌（internalanalsphincterIAS）争论不休。认为肛裂的病因主要由内括约肌痉挛引起，提倡将其部分切断。近年来，在环状混合痔治疗中，为减轻和避免术后痉挛性疼痛、水肿、狭窄、尿潴留、创口引流不畅、迁延难愈等并发症，也建议把它常规切断。

据国内文献报告，针对不同的情况相当一部分肛肠医生在混合痔手术中加施内括约肌切断术，痔切除手术中有相当一部分的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。在目前肛肠疾病存在过度治疗的现状下，为了避免滥杀无辜，过度应用部分内括约肌切开，有必要就此问题探讨一下。

1、IAS--平滑肌中的“战斗机”！

肛门内括约肌（internalanalsphincterIAS），资深屌丝一个。像租住在城市地下室的漂泊一族样，低调的蜗居于人类消化道的最下端。身份属于平滑肌，是直肠环形肌的延续。皮肤呈珠白色，体型矮小，上界平肛管直肠环平面，下界达括约肌间沟，尺码宽度2.32±0.65cm，厚度0.54±0.38cm。与声名显赫，位高权重的肛管直肠环相比，地位低下，人微言轻，但它的作用不可替代。

主要个性特点是：

1，它是一个相对自强自立的肌肉，有较高的肌张力，属于不随意肌，没有肌神经节，只须以极少的能量消耗，维持长时间的收缩状态而不疲劳，可为肌肉中的战斗机。

2，反射性松弛，协助排便。当外括约肌麻痹时，肛管内压没有影响，而切除内括约肌后，其基础压即迅速下降。因此，在肛门自制中内括约肌的作用不可小视。内括约肌平时深居简出，可谓默默无闻、爱岗敬业。由于覆盖在它身上的肛门皮肤被干硬粗糙的大便撕裂，使其珠白色肌纤维暴露，一露成名，成为肛肠界的焦点和“名肌”。

2、“名肌”是如何炼成的？

年Boyes推荐将括约肌切断治疗肛裂，但强调的是必须切断与其朝夕相处的兄弟——外括约肌皮下部。年Milles提出栉膜带学说，建议切开栉膜带治疗肛裂。其实，所谓栉膜带就是内括约肌因肛裂暴露后，受各种因素长期刺激毒害，使其部分身体纤维化后变得面目全非的结果，就连世界著名的圣.马可专家Milles这样的大牌也误解了。年Milligan和Morgan认为肛裂是覆盖在外括约肌皮下部上的病变，手术切断的是外括约肌皮下部。

直到年Eisenhammer通过病理切片证实肛裂覆盖的是内括约肌下缘，而不是外括约肌皮下。Milligan和Thompson对此做了进一步调查并作如下解释：即内外括约肌的排列，宛如两个套叠的圆筒，二者可稍作上下滑动。肛管闭合时，内括约肌下缘稍高于外括约肌皮下部。但在排便或麻醉后，内括约肌松弛则向下移动，与原来处于外下方的外括约肌皮下部平齐，甚至越出肛外。此时，外括约肌皮下部下移约1cm，退居内括约肌外侧。远离手术野。

因此肛裂切除术时暴露的肌肉是内括约肌，不是外括约肌。Milligan和Thompson还称：栉膜带学说在圣.医院从来就没有被人们接受过。栉膜带实际上是不存在的，而是对痉挛的内括约肌下缘的误解。年Gallghen、年Brossy等进一步肯定了这一见解，终于把其验明正身。据张东铭观察内外括约肌有个体差异，厚度比例相差不一，内括约肌薄外括约肌厚，肛裂基底部可以是外括约肌皮下部；内括约肌厚外括约肌薄，肛裂基底部可以是内括约肌，所以活检报告有时可为横纹肌，有时可为平滑肌[1][2][3][4][5]。

通过上述研究资料提示，除个别患者的肛裂与外括约肌皮下部有关外，肛门内括约肌痉挛和纤维化与肛裂关系最密切，而不是所谓的栉膜带，应采取内括约肌切开术，而不是栉膜带切断术治疗肛裂。目前，这一概念被广泛支持。从此以后，内括约肌成为肛肠界众矢之和肛裂的罪魁祸首。

肛肠医生的手术刀纷纷指向了它。有说将其在后位切开的，有说侧切的、挑出来切的，直视下切的，用剪的、用刀的、用钩的,还有对它实施古老而残忍的“绞刑”——挂线术，将其进行慢性切割。总之，医生门根据个人习惯不同，利用各种方法，使内括约肌在所难逃，体无完肤！Milles的栉膜带学说虽然已被否定，但Milles切开的至少是纤维化失去弹性的内括约肌，而侧切可不一定切的就是纤维化的内括约肌。从这一点来说，栉膜带学说对肛裂的治疗还是有一定临床意义的。

3、IAS与肛裂的是是非非

肛裂与内括约肌的是是非非由来争论已久，到底是先有肛裂，而后导致内括约肌痉挛，还是先有内括约肌痉挛，而后导致肛裂，这似乎是个到底是先有鸡还是先有蛋的问题。

笔者认为，内括约肌痉挛只是肛裂形成的原因之一，且不是的始动因素。当干硬粗糙的大便把肛管皮肤刮蹭损伤撑开之后，内括约肌完全置身于无任何防护措施之下。当细菌、毒素、炎细胞、P物质等随即侵袭而来时，它难以自制，本来敏感的身体就会不自主的抽动。这是它的功能紊乱——痉挛。这是暂时发生的一个阶段性现象，结构尚无改变。但长期反复处于这样恶劣的污染环境之中，慢慢的它身体中的一部分组织开始纤维化了，并逐渐失去了弹性，纤维化将其束缚的一动不动。

当排便时纤维化了的内括约肌将无法伸展，造成疼痛狭窄。此时的治疗方法，除了用软化大便、外用药物、热水坐浴，硝酸甘油外敷、长效止疼剂局封、括约肌注射外，可以采取内括约肌切开术和扩肛术。其中，“切”的作用是松解肥厚痉挛，“扩”的作用是解除粘连纤维化，二者既有区别又有联系，互相补充，相互协同，同等重要。

近年来侧切成了治疗肛裂的金标准，扩肛不再被作为首选。然而，难道所有三期肛裂都要侧切吗？临床观察可以发现，其实，大部分三期肛裂可以通过扩肛治愈，少部分需要切开内括约肌。因此，三期肛裂也应该再细化分类，根据具体情况个体化治疗。术前、术中详细的局部检查和问诊及评估是采取何种方法的依据。对待侧切应综合考虑，慎重决策。

由此看来，损伤和感染才是造成肛裂的始动因素，内括约肌也是一个无辜的受害者！内括约肌失迟缓症时，肛门括约肌呈持续痉挛状态，却很少因缺血而发生肛裂。至少说明引起肛裂不是内括约肌一个原因造成的。

4、无辜的替罪羔羊

内括约肌不是痔术后疼痛、狭窄等并发症主要原因。众所周知，环痔术后有个别患者出现剧烈疼痛的现象，与内括约肌痉挛有关。病人难以忍受的疼痛并不是伤口本身的疼痛，而是因各种因素引起的内括约肌痉挛性疼痛，疼痛典型，持续时间长，有的热水坐浴可缓解。剧烈疼痛往往造成患者因恐惧排便、不敢进食，便干-疼痛-痉挛恶性循环。久而久之，伤口不愈合，形成肛裂。近年来，有专家提倡在做环痔手术时，为防止内括约肌出现痉挛引起疼痛狭窄，建议常规也将其部分切断。

虽然临床应用已证实内括约肌切断术是减少混合痔术后并发症的有效术式之一，但是增加了新的损伤，个别还会出现感染。术后内括约肌痉挛只是括约肌和伤口暴露后，受各种因素刺激引起的暂时功能紊乱，为了解决一个功能性、阶段性的暂时改变，而把形态结构正常的组织结构切断或切除，有些矫枉过正。环状嵌顿痔因内括约肌痉挛，但并不一定肥厚，扩肛即可解决问题，不应盲目切断内括约肌。三期肛裂患者也不是全部需要侧切，何况是痔疮?术中术后如果处理得当，除个别患者外，多数不会出现严重的痉挛性疼痛。

预防疼痛是一个涉及术前、术中、术后的一系列治疗与护理方面的工作，用一切了之的方法，难免有些图省事、不谨慎的嫌疑。虽然指出常规并不是不加选择的一刀切，但是容易产生误解，可能会误导一部分医生过度滥用。混合痔术后使内括约肌和伤口暴露，括约肌痉挛进而纤维化，狭窄，侧切和扩肛可预防。然而，多数狭窄的主要原因是留桥少、损伤大、切口深以及术后换药不到位、切口对合愈合等造成的。即使切断部分括约肌不能完全避免狭窄，这样的狭窄与内括约肌无关。丁义江[6]研究每切除1/12肛管皮肤，肛管口径平均缩小0..04cm,缩小率为41.5%。

在环状混合痔分段结扎时，由于可能形成环状瘢痕并挛缩狭窄。为防止狭窄痉挛疼痛，多数行开放式、放射状切开皮肤、皮下和部分内括约肌。除了防止痉挛性疼痛外，另一重要目的是将术后可能形成的环状瘢痕预先切开来防止瘢痕性狭窄。若闭合式挑出部分内括约肌，不切开皮肤、皮下，环状瘢痕狭窄的问题不一定能解决。如此切开属于补救措施，与其这样拆东墙补西墙，顾此失彼，不如想办法多留一些皮肤来。因此，应该谨慎使用这种永久性的内括约肌损害的方法。防止痔术后狭窄，不能只拿内括约肌说事，不要让内括约肌为你大刀阔斧的爽快后果买单，让无辜的受害者成为替罪羔羊！

5、环痔术后并发症分析

如下图：

6、手下留情，刀下留肌

应用各种手术方式都应把握其适应症，内括约肌切断术也一样，应该谨慎对待，不可随意扩大其适应症。目前，除小样本、短期随访资料结果显示，括约肌切断术后肛门功能损伤情况与正常人的差别无统计学意义外[7]，未见大样本、长期随访资料证明侧切患者老年以后失禁的几率不比未侧切的人高。

有些肛肠外科医生声称，从没有患者在行内括约肌侧切后说有过失禁，这很可能是由于医生没有以正确的方式向患者提出正确的问题，一医院的报告很好的说明了这一点。来自同一批患者的非匿名统计和匿名问卷调查结果却截然不同，在不能控制排气和大便失禁这两个发生比例指标上，匿名问卷调查结果明显高于非匿名统计结果。患者诉说这些症状有些尴尬，而且他们普遍希望取悦他们的外科医生。

辻顺行和高野正博等日本学者指出，肛门括约肌如果在青壮年期受过损伤，虽然在成年期没有症状，但过了70岁以后会表现出括约肌损伤现象。因此，使肛门括约肌功能下降的外科手术，即使在青壮年期，也要尽可能避免。应尽量通过精细微创的手术来避免术后并发症，尽量避免使用永久性损害的方法来解决阶段性的功能紊乱。

当你磨刀霍霍向内括约肌开刀之前，请你想一想，随着年龄的增长，内括约肌也会慢慢和你一起衰老、功能逐渐减退、肌肉慢慢萎缩，它不在像以前那样强大有力，甚至无力痉挛。气体、稀便也可能无力控制。当你用这永久性损害的方法来解决这一阶段性功能紊乱之前，应该先考虑用其它方法代替。在治疗三期肛裂时，局部切除后进行规范扩肛、或定向扩肛加括约肌注射大部分可以治愈[8][9]。

预防痔术后狭窄疼痛，与其切断括约肌不如把工作做到前面。最大限度保留皮肤，利用各种留桥方法如断桥缝合术、搭皮法、弧形缝合、折叠结扎留桥术等[10]，尽量减少和防止瘢痕形成。有效扩肛加长效止疼剂局封，或将伤口缝合，避免暴露伤口可减少疼痛。目前内括约肌切断术还没有统一的、大家公认的标准，由于具体情况不一，也不容易制定这样的标准。因此，在肛裂和痔手术切断括约肌时应综合评估，权衡利弊，细化分类，总结禁忌症和适应症。

7、保护肌肉，人人有责

可以考虑将肛门括约肌痉挛性疼痛分级如下：

肛门括约肌痉挛性疼痛分级的意义在于，便于我们术后对疼痛程度的评估，进而总结临床经验，从而预见性的把防止痉挛性疼痛工作做到前面。侧切适应症为：痉挛性疼痛2-3级、经长效止痛剂括约肌注射或肉毒杆菌毒素注射仍不能得到控制，或效果差、甚至无效的病人。

一般情况下，如果术中精细准确操作，尽可能减少损伤，不过多结扎，应用有效的规范扩肛或定向扩肛加括约肌注射，多数痉挛性疼痛患者仅为轻度疼痛，中、重度少见。除患者与病情、个体差异、精神紧张恐惧外，多与手术处理不满意有关。

根据术后痉挛性疼痛级别，再做决定如何处理，其优点是可最大限度避免不必要的侧切，防止过度应用侧切。缺点是术后再次处理患者可能不易接受，需与患者沟通解释，争取患者理解并同意。

这就要求医生在切开内括约肌前，应该事先对括约肌张力做出评估。在临床工作中，应该认真分析发生2、3级痉挛性疼痛的患者临床资料并总结经验。总结出究竟是有哪些情况和原因容易引起的痉挛性疼痛？是本身括约肌肥厚，还术前病人高度紧张恐惧、术中处理不合适、术后换药护理不当造成的。从而指导我们预见性的把预防痉挛性疼痛的工作做到前面。

关于侧切的禁忌症和适应症，扼要总结以下内容供参考。禁用或慎用：老年人、经多产妇、子宫切除术、盆底手术、会阴手术史、将来有可能实施改变盆底稳定性手术的患者、未成年人、肛门松弛、有偏瘫、中风、小儿麻痹后遗症、肌肉萎缩症、肌营养不良。适应症：青壮年、括约肌肥厚粗大、三期肛裂、顽固性复发性肛裂、球心性荷包式痉挛、内括约肌失弛缓出口梗阻型便秘等，并可同时切断外括约肌皮下部。

8、当断不断必留后患

另一方面，内括约肌切断后肛裂未愈最常见的原因是手术时切除不完全。Farouk等应用腔内超声检查内括约肌切断术后未愈的患者，发现绝大多数患者内括约肌完好无损，没有被切断，显然手术中被认为已经切断了，因此内括约肌侧切应该由经验丰富的肛肠外科医生来操作。由于对内括约肌侧切后大便失禁的







































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